5.法院查明：

本院經審理認定事實如下：2014年8月14日，原告因右膝關節腫痛不適2年余入住華山醫院骨科。現病史記載：2年前出現右膝關節腫痛，后出現關節腫脹、行走不便等癥，活動后加重。曾在原籍醫院攝片示右膝滑膜炎。予對癥治療后癥狀未見明顯緩解。華山醫院門診以“右膝關節滑膜炎”收入院。查體:體溫37.2°C，右膝關節畸形，膝關節腫脹，膝前方及兩側可觸及腫塊，局部輕壓痛，皮溫正常，髕骨活動度下降，內外側關節間隙及髕周無明顯壓痛，股四頭肌輕度萎縮，下肢肌力尚可，右膝關節浮髕征(-)，髕骨摩擦征（+)，內、外側應力試驗0度（-)，前抽屜試驗（-)，Lachman試驗（-)，后抽展試驗（-)，氏征（-)。入院診斷：右膝絨毛結節性滑膜炎（色素沉著）。當日膝關節正側位片示：右膝關節輕度遐變。8月15日右膝關節MR平掃示：右側膝關節內側半月板后角損傷；右膝關節髕上囊積液；右膝關節腔、髕上囊及膕窩病灶，滑膜炎？。血常規、血沉、C反應蛋白、凝血功能、肝腎功能檢查均正常。8月19日華山醫院在蛛網膜下腔麻醉下為原告行右側膝關節鏡檢+關節鏡下滑膜切除術+膝關節滑膜切除術，術中見：關節腔內血性積液，髕上囊滑膜明顯增生，游離體形成，髕股關節軟骨II度退變，髕骨軌跡可；脛股關節軟骨II度損傷，內側半月板完整，髁間窩滑膜明顯增生，前交叉韌帶完整；外側半月板正常。滑車內外側間隙滑膜明顯增生，增生滑膜含鐵血黃素沉著。關節鏡下用射頻和刨削刀做股骨滑車間隙、髁間窩增生滑膜切除。取髕上囊開放入路，偏內側縱行打開關節囊，見髕上嚢大量滑膜增生，血性，切除大部分增生滑膜組織，沖洗關節腔，逐層縫合，留置負壓引流一根。手術出血約20ml。滑膜送病理示：

(右膝關節滑膜）腱鞘巨細胞瘤背景上見滑膜慢性炎癥伴絨毛狀增生及色素沉著，結合MRI片可符合絨毛色素結節性滑膜炎。9月1日原告出院，切口愈合可，局部無明顯紅腫及滲出。出院診斷：右膝絨毛結節性滑膜炎（色素沉著）。建議：出院后門診隨訪，定期復查，加強下肢功能鍛煉，建議出院后行放療；在能耐受范圍適當活動；前往腫瘤醫院放療科會診。同年9月22日原告至腫瘤醫院放療科門診，病理切片會診意見：（右膝關節滑膜）色素性絨毛結節滑膜炎。9月23日原告以右膝關節滑膜炎術后1月入住腫瘤醫院放療科病房，入院查體：KPS (體力狀態評分標準）80分，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺未見明顯異常，腹軟，肝脾肋下未及，右膝關節皮膚可見長約15cm手術疤痕，較左膝關節稍腫脹，神經反射正常。入院診斷：右膝關節滑膜色素性絨毛結節滑膜炎術后。10月9日-11月4日計劃予以術后放療DT3000cGY/20f，治療記錄單顯示實際放療總劑量為6000 cGY。期間10月13日血常規示：白細胞計數6. 6X109/L (參考值4-10X109/L)，中性粒細胞53.1% (參考值52%-77%)，血紅蛋白149g/L (參考值120-160g/L)，血小板238X109/L。10月20日血常規：白細胞計數5.7X109/L，中性粒細胞48.6%，淋巴細胞40.8% (參考值20%-40%)，血紅蛋白157g/L，血小板196X109/L。10月21日記錄：右膝關節區放療中，稍感脹痛，行走活動正常，放療繼續。10月28日記錄：放療15次，右膝關節稍感不適，活動正常，放療同前。11月3日血常規：白細胞計數6.6X109/L,中性粒細胞59.7%,血紅蛋白159g/L,血小板231X109/L。11月4日原告從腫瘤醫院出院，出院診斷：右膝關節滑膜色素性絨毛結節滑膜炎術后。2015年2月24日原告在上海中醫醫院行右膝關節MRI復查示：①右膝關節滑膜炎，關節及滑膜嚢積液；髕骨及股骨下段、脛骨平臺骨髓水腫，周圍軟組織明顯水腫。②右膝內側半月板后角損傷。2015年2月26日原告至華山醫院就診，現病史：放療后曾皮損，右膝疼痛十佘天。查體：右小腿、膕窩區腫脹，色素沉著。外院MRI:右膝關節滑膜炎，膝組成骨骨髓水腫。開具血管B超、血沉等檢查。給予消脫止、扶他林對癥處理。2015年3月2日原告至華山醫院復診，血沉、C反應蛋白均正常，下肢血管B超正常。處理：隨訪。2015年6月29日原告至腫瘤醫院復查，開具MRI。7月6日MR示:右膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎伴髕上囊、關節腔積液可能。當日開具肝腎功能、血常規、腫 瘤抗原CYFRA211檢查。2015年8月3日原告至華山醫院復診，現病史：仍疼痛，屈伸受限，曾放療，外院MRI較前無明顯變化。查體：膝前、膝后皮膚色素沉著，變硬，屈伸90°,伸直-20°。處理：康復科理療、功能鍛煉。2016年10月10日原告在上海建工醫院攝右膝關節正側位片，放射學表現：右脛骨髁間嵴及髕骨邊緣骨質稍變尖，余骨未見明顯骨質增生、破壞，膝關節在位，間隙可，髕上囊稍腫脹。放射學診斷：右膝關節退行性變。

就涉案醫療糾紛，原告于2015年8月向本院提起訴訟。經本院委托，上海市虹口區醫學會于2016年5月4日進行醫療損害鑒定，后出具鑒定意見認為：華山醫院、腫瘤醫院在醫療活動中存在與患者溝通告知不足的醫療過錯，但與患者右膝關節功能障礙的損害不存在因果關系，故兩家醫院均不構成醫療損害責任。為該次鑒定，原告支出鑒定費7,000元。后原告提出重新鑒定申請，故本院委托上海市醫學會再次進行了鑒定。上海市醫學會于2016年12月16日進行鑒定并于同年12月22日出具醫療損害鑒定意見，鑒定認為：本例屬于對患者人身的醫療損害。華山醫院在醫療活動中存在手術方案欠完善的醫療過錯，腫瘤醫院在醫療活動中存在放療照射劑量超量的醫療過錯，與患者右膝關節功能不全的人身損害結果均存在一定的因果關系。參照《醫療事故分級標準(試行)》，患者一膝關節功能不全的人身損害等級為三級乙等，對應七級傷殘。本例華山醫院和腫瘤醫院醫療過錯對患者人身損害結果共同承擔主要責任，華山醫院承擔其中的30%、腫瘤醫院承擔其中的70%。為該次鑒定，原告支出鑒定費7,000元。

就華山醫院涉案診療行為，上海市醫學會鑒定分析認為：1. 診斷：根據術前患者癥狀（右膝關節腫痛不適2年余)、體征（右膝關節畸形，膝關節腫脹，膝前方及兩側可觸及腫塊，局部輕壓痛，皮溫正常，髕骨活動度下降，股四頭肌輕度萎縮，下肢肌力尚可，髕骨摩擦征陽性）及輔助檢查（2014年8月14日膝關節 正側位片示：右膝關節輕度退變。8月15日右膝關節MR平掃示： 右側膝關節內側半月板后角損傷；右膝關節髕上囊積液；右膝關 節腔、髕上嚢及膕窩病灶，滑膜炎？），醫方初步診斷“右膝絨毛結節性滑膜炎（色素沉著）”有其依據，對于此類疾病給予關節鏡檢查有指證。根據術前檢查、術中發現及術后病理（腱鞘巨細胞瘤背景上見滑膜慢性炎癥伴絨毛狀增生及色素沉著，結合MRI片可符合絨毛色素結節性滑膜炎），醫方診斷正確。色素性絨毛結節 滑膜炎為腱鞘巨細胞瘤的一個亞型，故醫方的病理診斷不存在錯 誤，其病理診斷與臨床診斷“右膝絨毛結節性滑膜炎(色素沉著）” 不矛盾。2.醫方過錯：根據患者的術前檢查及術中發現（關節腔內血性積液，髕上嚢滑膜明顯增生，游離體形成，髕股關節軟骨II度遐變，脛股關節軟骨II度損傷，髁間窩滑膜明顯增生，滑車內外側間隙滑膜明顯增生，增生滑膜含鐵血黃素沉著見髕上囊大量滑膜增生，血性），提示本例患者呈彌漫性病變，醫方采用關節 鏡下膝關節滑膜切除術的方式不利于徹底清除膝關節后內側、后外側的滑膜病變組織，只能迖到大部分切除的效果。此與患者術 后仍存在右膝關節功能不全存在一定的因果關系。3.后續處理：右膝絨毛結節性滑膜炎具有易復發的特點，醫方根據術后病理建議隨訪、功能鍛煉和放療。放療以后患者隨訪過程訴關節不適，醫方建議相關檢查、康復科理療和功能鍛煉，醫方的處理符合醫療規范。4、責任程度：患者目前的右膝關節功能不全也與其自身疾病性質（呈彌漫性病變、易復發、累及膝關節、手術時已發現有脛股關節軟骨II度損傷等病變）有關。同時腫瘤醫院放療劑量不當（放療劑量過大造成膝關節周圍軟組織纖維化）是造成患者目前狀況的重要原因，故華山醫院承擔醫療損害主要責任中的30%就腫瘤醫院涉案診療行為，上海市醫學會鑒定分析認為：1.放療指證：根據患者癥狀（右膝關節腫痛不適2年佘)、體征（右膝關節畸形，膝關節腫脹，膝前方及兩側可觸及腫塊，局部輕壓痛，皮溫正常，髕骨活動度下降，股四頭肌輕度萎縮，下肢肌力尚可，髕骨摩擦征陽性）及影像學檢查（2014年8月14日膝關節正側位片示：右膝關節輕度遐變。8月15日右膝關節MR平掃示：右側膝關節內側半月板后角損傷；右膝關節髕上囊積液；右膝關節腔、髕上囊及膕窩病灶，滑膜炎？）和手術病理“(右膝關節滑膜）色素性絨毛結節滑膜炎”，醫方診斷“右膝關節滑膜色素性絨毛結節滑膜炎術后”正確，且本例患者病變呈彌漫型，為減少術后復發，給予放療有適應癥。放療前醫方對放療的并發癥等給予書面告知，患者簽署知情同意書。放療期間醫方復查血常規并行體格檢查，不違反醫療原則。2.醫方過錯：根據患者病情，計劃照射總劑量3000cGy，但醫方治療記錄單顯示實際照射共300cGyX20次，總劑量約6000cGy5超過處方劑量。醫方放療照射劑量過大，以致于照射區域軟組織纖維化，局部組織僵硬，與患者右膝關節功能障礙存在因果關系。3。后續處理：放療以后患者隨訪過程訴關節不適，醫方建議相關檢查、華山醫院建議康復科理療、功能鍛煉，處理符合醫療規范。4.責任程度：腫瘤醫院的過錯和華山醫院關節手術方案欠完善是造成患者目前右膝關節功能不全的主要原因。患者目前狀況與其自身疾病性質（呈彌漫性病變、易復發、累及膝關節、手術時已發現有脛股關節軟骨II度損傷等病變）也有關。故腫瘤醫院承擔醫療損害主要責任中的70%。

對上述上海市醫學會鑒定意見，原、被告雙方均無異議。

在案經本院委托，上海市醫學會另就原告因涉案醫療損害所需休息、護理、營養期出具了醫療損害三期鑒定意見，認為排除原發病所需，根據醫療損害所致傷殘后治療及恢復的實際需要，并參照2015年上海市地方標準《人身損害受傷人員休息期、營養期、護理期評定標準》相關條款，原告的休息期為24個月、護理期為2個月、營養期為2個月。其中醫療過失參與度為主要責任。為此鑒定，原告支出鑒定費800元。

另查明，為涉案的相應診療，原告支出醫療費42,046.39元(已扣除住院伙食費338.40元）。

原告于2007年12月在滬辦理居住證，此后于2009年11月起基本連續在滬辦理居住證延續手續，最近一次辦理延續在2017年1月16日。2010年1月原告掛靠外單位從事水果銷售經營，服務地址在本市東寶興路879號。2016年6月，原告作為個體工商戶登記經營上海市虹口區花健水果店，經營場所亦在東寶興路879號。

原告父親張某某于1939年1月28日、原告母親孟某某出生于1942年3月2日，均為農業家庭戶籍，至原告定殘時(2016年12月16日）分別年滿77周歲及74周歲，張某某、孟某某共生育包括原告在內三個子女。

為委托律師代理本案訴訟，原告支出律師費10,000元。